Lieber Boggy,

ich muss mich vielmals entschuldigen. Mein Text war 'zusammengeschludert'. Es war z.B. der Unterschied Rituximab und Ocrelizumab nicht zu erkennen. Hier die hoffentlich bessere Version. Ihre Kritik ist mir sehr wichtig! Weil die Sache so schwierig ist und weil ich mich dabei nicht vertun will!

Rituximab (Rituxan®) und Ocrelizumab (Ocrevus®)
Im November 2009 war folgendes im Fernsehen zu sehen:
Ein Familienvater ist verzweifelt. Er ist erst Mitte 40. Vor zwei Jahren hat er von heute auf morgen Lähmungen in den Beinen verspürt. Innerhalb von einer Woche sitzt er im Rollstuhl. Die Diagnose: MS. Als keine herkömmliche Behandlung bei ihm wirkt, schlägt ihm seine Ärztin vor als letzten Ausweg ein experimentelles Verfahren auszuprobieren. Das Mittel heißt Rituximab und ist eigentlich für die Behandlung von Lymphknotenkrebs zugelassen, wird aber auch bei schwersten Formen von Rheuma angewendet.
Trotz der Gefahr schwerer Nebenwirkungen stimmt der Patient der Behandlung zu. Er bekommt innerhalb einiger Wochen zwei Infusionen mit dem Antikörper, verträgt alles gut und spürt unmittelbare Besserung. „Das war wie Handauflegen. Ich war so dankbar. Das hat mir sicher das Leben gerettet.“ Nach dieser Therapie wird er auf eine der gängigen Behandlungen der MS umgestellt.

Das sind Nachrichten, wie man sie immer wieder im Fernsehen sieht oder beim Friseur liest. Sie sind bewegend, weil jemand, der von einer schweren Krankheit betroffen ist, ein großes Wagnis eingeht und gewinnt. Ich habe keine Ahnung, was aus dem Mann geworden ist. Wahrscheinlich hat kein Hahn und kein Huhn mehr danach gekräht, falls es ihm später trotz der Therapie schlechter ging oder er sogar gestorben ist. Und dennoch werden wir uns immer wieder mit solchen Meldungen, die wie ein Wunder wirken, befassen müssen, denn – weiß der Himmel – irgendwann könnte ja vielleicht etwas dabei sein, was wirklich hilft.

Wirkungsmechanismus
Jede Therapie ist ein zweischneidiges Schwert. Rituximab ist wie Natalizumab (Tysabri®) ein monoklonaler Antikörper, aber er dichtet nicht die Blut-Hirn-Schranke (BHS) ab, sondern greift die B-Lymphozyten an. B-Lymphozyten? Ja, das ist neu, denn bisher ist man ja davon ausgegangen, dass die MS eine Krankheit ‚wildgewordener’ T-Lymphozyten ist.
Als ich vor Jahrzehnten anfing, mich für die MS zu interessieren, dachte ich, die B-Lymphozyten seien die Übeltäter, weil sie Antikörper produzieren würden, die gegen die Myelinscheiden gerichtet sind. Ich vermutete sogar, dass die oligoklonalen Bande diese Antikörper seien, was sich nicht bestätigen ließ.
Aber beim Rituximab geht es nicht um Antikörper-produzierende B-Lymphozyten, sondern um die B-Gedächtniszellen. Rituxial wirkt also nicht, weil es die Auto-Antikörper zurückdrängt, sondern es wird vermutet, dass die Gedächtniszellen den T-Lymphozyten Antigene präsentieren und dadurch den chronischen Entzündungsprozess befeuern. Genau genommen ist es ein monoklonaler Antikörper, der CD20-positive B-Lymphozyten ausschaltet.
Daran kann man sehen, wie schwierig die Gedankengänge geworden sind, und ich vermute auch, dass sie ‚ex post’ sind, das heißt, man denkt sie sich im Nachhinein aus, wenn man etwas Unerklärliches erklären will.
Aber das ist noch nicht das Ende der Geschichte. Rituximab war primär ein Krebsmittel (gegen Lymphome) und wurde dann auch bei schwerem Rheuma eingesetzt. Als es auch bei der MS ausprobiert wurde, schien es einerseits hervorragend zu wirken, aber es hatte auch schwere Nebenwirkungen, die wohl darauf zurückzuführen waren, dass es durch das Medikament zu einem massenhaften Zerplatzen von B-Lymphozyten mit Freisetzen ihrer Botenstoffe kam. Es wurde sogar über 3 Toderfälle berichtet, die ‚in zeitlicher Nähe’ zur Behandlung mit Rituximab auftraten, und von einer PML verursacht wurden. Darum wurde es in dieser Form auch nicht für die MS-Therapie zugelassen.

Aus Rituximab wurde Ocrelizumab.
Daraufhin wurde Rituximab ‚umgemodelt’ und die genetischen Anteile, die es von Mäusen hatte, wurden vollständig ‚humanisiert’, also vermenschlicht. Die Patienten erhalten alle 6 Monate eine Infusion mit 600mg. Die Anfangsdosis wird in 2 Dosen zu je 300,g aufgeteilt, die in zweiwöchigem Abstand infundiert werden.

Studienergebnisse
Die neue Substanz heißt Ocelizumab (Ocrevus®). In den nahezu gleichen Studien OPERA I und OPERA II wurde Ocrelizumab in einer Dosis von 600 mg alle 24 Wochen mit einer hochdosierten Therapie mit Interferon beta-1a (44 µg dreimal pro Woche für 96 Wochen) verglichen. Teilnehmer waren 1.656 Patienten mit RR-MS, die in den letzten zwei Jahren mindestens zwei Schübe oder mindestens einen Schub im letzten Jahr erlitten hatten.
Das Team um Ludwig Kappos von der Universität Basel berichtete, dass die Rate der jährlichen Schübe in der OPERA-I-Studie um 46 Prozent und in der OPERA-II-Studie um 47 Prozent gesenkt wurde. Der Anteil der Patienten, bei denen es in den ersten zwölf Wochen zu einer Zunahme der Behinderungen kam, ging in den beiden Studien von 13,6 Prozent in der Interferon-Gruppe auf 9,1 Prozent in der Ocrelizumab-Gruppe zurück. Nach 24 Wochen war es in der Interferon-Gruppe bei weiteren 10,5 Prozent der Patienten zu einer Verschlechterung gekommen gegenüber nur 6,9 Prozent in der Ocrelizumab-Gruppe.
Noch deutlichere Unterschiede waren in der Zahl der Herde, die in der Kernspintomographie Kontrastmittel aufnahmen., nachweisbar. Auch war die Gesamtzahl der T1-Läsionen in der Ocrelizumab-Gruppe um 94 Prozent beziehungsweise 95 Prozent niedriger. Bei neuen oder sich vergrößernden Läsionen kam es zu einem Rückgang um 77 Prozent beziehungsweise 95 Prozent. Dies lässt darauf hoffen, dass sich unter der Behandlung auch langfristig die Prognose der Patienten verbessert.
Nicht ganz so deutlich waren die Ergebnisse in der ORATORIO-Studie, an der 732 Patienten mit PPMS teilnahmen. Da es hier bisher keine effektive Therapie gibt, wurde Ocrelizumab mit Placebo verglichen. Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten mit einer weiteren Progression der Behinderungen in den ersten zwölf Wochen der Behandlung. Wie das Team um Jerry Wolinsky vom Health Science Center der Universität von Texas in Houston berichtet, kam es unter der Behandlung mit Ocrelizumab bei 32,9 Prozent der Patienten zu einer Krankheitsprogression gegenüber von 39,3 Prozent im Placebo-Arm.

Nebenwirkungen
Über Nebenwirkungen war noch nicht so viel bekannt, als ich dieses Kapitel schrieb. Die einzigen Informationen, die mir vorliegen, stammen von einem Forschungszentrum in New York (TISCHMS.org). Ihnen war zu entnehmen, dass es einige ernsthafte Bedenken gibt. In der ersten RRMS-Studie kam es innerhalb von 3 Jahren bei 9 Patienten zu verschiedenen malignen Erkrankungen (4 Patienten in den ersten 2 Jahren und 5 Patienten im Folgejahr). Das sei alarmierend hoch, wenn man bedenke, das diese Patienten meist in der 3. Lebensdekade standen und keine Krebsanamnese hatten.
In der Studie mit PPMS-Patienten entwickelten innerhalb von 3 Jahren, in denen sie Ocrelizumab bekamen, 13 Patienten Krebs. Das bedeutet, dass mehr als 1 von 50 Patienten innerhalb von 3 Jahren einen Krebs entwickelten. Dieses hohe Krebsrisiko wurde bei Rituximab® nicht gefunden. Woher es kommt und wie groß es wirklich ist, kann zurzeit nicht beurteilt werden, da Ocrelizumab nicht länger als 3 Jahre gegeben wurde.

Beurteilung
Mir macht die Substanz Angst!

W.W.